事故发生的直接原因是丰都五洞岩三期风电项目6#机位施工道路其物质组成为强风化页岩、坡残积粘土和薄层人工弃渣碎石土（页岩）组成，其结构松散、空隙率大、透水性好，加上前期降雨影响，滑体含水增高，重度增大，抗剪强度降低，且道路外侧地形坡度较陡，存在滑坡风险，在挖掘机沿着路基外侧行驶通过的重力作用下，道路外侧发生坍塌，是导致事故发生的直接原因。

　　

　　报告原文如下：

　　

　　丰都五洞岩三期风电项目“10•12”坍塌事故调查报告

　　

　　2021年10月12日16时许，河南帝润建筑劳务有限公司参与丰都五洞岩三期风电项目建设时，康某某驾驶挖掘机驶入拉了警示带的6#机位施工道路，导致道路发生坍塌，挖掘机连同驾驶员滚落至50米的山坡下，造成1人死亡，直接经济损失180万元。

　　

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，成立了由县应急局牵头、县公安局、县总工会、县发改委等单位派员组成的事故调查组，同时邀请县检察院派员参加，开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人、责任单位的处理建议及防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　

　　一、事故工程及相关单位概况

　　

　　（一）事故工程概况

　　

　　工程名称：丰都五洞岩三期风电项目

　　

　　发包单位：重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司

　　

　　总包单位：上海能源科技发展有限公司

　　

　　承建单位：河南四建工程有限公司

　　

　　劳务公司：河南帝润建筑劳务有限公司

　　

　　监理单位: 四川同创建设工程管理有限公司

　　

　　2020年12月22日，重庆市丰都县规划和自然资源局针对丰都五洞岩三期风电场办理了《建设项目用地预审与选址意见书》。2020年12月30日，重庆市发展和改革委员会印发了《重庆市发展和改革委员会关于丰都五洞岩三期风电项目核准的批复》。2021年6月21日丰都县生态环境局出具了《重庆市建设项目环境保护批准书》。2021年6月19日，丰都县水利局印发了《丰都县水利局关于丰都五洞岩三期风电场项目水土保持方案准予许可的通知》。2021年9月23日，丰都县林业局印发了《丰都县林业局关于都督乡都督社区修建老梁子至梁桥村石丰岩段“四好农村路”项目使用林地的复函》和《丰都县林业局关于暨龙镇九龙泉村修建大垭口至羊子池村洞坪路段“四好农村路”项目使用林地的复函》。

　　

　　（二）事故相关单位概况及有关情况

　　

　　1.事故相关单位概况

　　

　　（1）发包单位

　　

　　重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司，于2018年05月15日成立。统一社会信用代码：91500230MA5YX06X5D；类型：有限责任公司(法人独资)。注册资本：壹亿玖仟万元整。经营范围：一般项目：风电的开发、运营、管理及相关技术服务；从事建筑相关业务；电力产品销售。(须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营)（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。住所：重庆市丰都县三合街道名山大道19号1幢704号，法定代表人：杜鹏飞。

　　

　　（2）总承包单位

　　

　　上海能源科技发展有限公司，于2006年08月29日成立。统一社会信用代码：91310112792736752K。类型：其他有限责任公司。注册资本：101966.68万人民币。经营范围：许可项目：建设工程施工；发电、输电、供电业务；建设工程设计；建设工程监理；工程造价咨询业务；检验检测服务；安全评价业务；货物进出口；技术进出口。  一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程管理服务；对外承包工程；大数据服务；工程和技术研究和试验发展；节能管理服务；招投标代理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；电力设施承装、承修、承试；热力生产和供应；供冷服务；机械电气设备销售；机械设备销售；配电开关控制设备销售；智能输配电及控制设备销售；新能源原动设备制造；新能源原动设备销售；光伏设备及元器件销售；海上风电相关装备销售；船舶租赁；特种设备出租；物业管理。住所：上海市闵行区田林路888弄7号。法定代表人：李海瑜。

　　

　　（3）承建单位  

　　

　　河南四建工程有限公司，于2012年04月13日成立。统一社会信用代码：91410200593438736K。类型：其他有限责任公司。注册资本：壹亿零壹佰万元整。经营范围：建筑工程、公路工程、市政公用工程、钢结构工程、防水防腐保温工程、机电安装工程、装饰装修工程、电力工程、城市及道路照明工程、环保工程、电子与智能化工程施工，电力设施的维护，承包境外工程，机械设备租赁，电力设备及材料销售，工程技术咨询服务，房屋租赁。取得有营业执照和安全生产许可证等有效证照。住所：开封市祥符区城关镇科教大道19号。法定代表人：谭永涛。

　　

　　（4）劳务公司

　　

　　河南帝润建筑劳务有限公司，于2013年03月06日成立。统一社会信用代码：91410100063805578U。类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。注册资本：壹仟万元整。经营范围：建筑劳务分包。取得有营业执照和安全生产许可证等有效证照。住所：郑州市金水区金水路21号1号楼2单元14层1405号。法定代表人：路建华。

　　

　　（5）监理单位

　　

　　四川同创建设工程管理有限公司，于2005年01月07日成立。统一社会信用代码：91510000769974576D。类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。注册资本：肆仟零伍拾万元整。经营范围：工程管理服务；工程监理服务；工程勘察活动；工程设计活动；测绘地理信息服务；环保咨询；房地产租赁经营；物业管理；房屋建筑工程；土木工程建筑工程；水利水电工程；公路工程；电力工程；环保工程；机电工程；建筑机电安装工程；输变电工程；受政府委托从事采购服务；招投标代理；工程造价咨询；消防工程；信息技术咨询服务（不含信息技术培训服务）。住所：成都金牛高新技术产业园区兴科中路36号3层303号。法定代表人：阮仕炎。

　　

　　2.相关情况

　　

　　（1）2021年9月29日，重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司与四川同创建设工程管理有限公司签订了重庆丰都县五洞岩风电场三期工程施工监理合同。监理工程名称：丰都县五洞岩三期35.2MW风电项目工程。监理服务期限为：180天。开始监理：委托人向监理人发出开始监理通知的日期。监理范围和内容：重庆市丰都县五洞岩99MW风电场工程的全部工程（含“五通一平”、进场道路、场内主干道及支路、升压站土建及设备安装、风电机组基础及设备安装、风电场的集电线路及所配套设施、110KV 送出线路工程、施工用水用电、水土保持、环境保护等工程)的建设工作，包括:出工准备、地基处理、土建施工、安装施工、调试、竣工验收、质量保修、消防管理、资料归档管理、工程承包合同款(设备和工程)核实与签证、工程造价监理、工程结算、达标投产、竣工验收等全过程的监理工作。

　　

　　（2）2021年9月30日，重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司与上海能源科技发展有限公司签订了丰都县五洞岩三期35.2MW风电项目EPC总承包合同。工程名称：丰都县五洞岩三期35.2MW风电项目。合同总价为人民币贰亿壹仟陆佰壹拾柒万元整。工程地点：重庆市丰都县。工程承包范围：承包人在本合同规定的工期内按本合同要求全面负责本工程建设工作，包括但不限于工程管理、施工组织、工程施工、设备及材料采购、设备监造、场内外道路及空障改造、林木采伐、设备运输及牵引(包括特殊牵引)、二次倒运(因机位平台或检修道路等原因不满足卸车条件导致的二次倒运)、设备保管、设备安装及调试、联合试运转;消防、水环保等专项工程施工及验收;质保期内维修、移交生产、征地拆迁配合、工程涉网配合，监督检查配合、地方政府及村民协调配合、竣工结算配合等工作。其他费用项目中由发包人支配的工程费用不包含在本合同价格内。

　　

　　（3）2021年9月30日，上海能源科技发展有限公司与河南四建工程有限公司签订了国家电投重庆丰都县五洞岩风电场三期A标段风机平台、场内道路施工工程合同。工程名称：五洞岩风电场三期。工程地点：丰都县五洞岩暨龙镇、都督乡。工期总日历天数：51天。签约合同价壹仟壹佰柒拾捌万元整。工程承包范围：五洞岩风电场三期A标段风机平台、场内道路工程，工程内容：A标段风机平台、场内道路工程。开工通知：指发包人按第11.1（11.1开工发包人应在开工日期7天前向承包人发出开工通知。发包人在发出开工通知前应获得监理人、建设单位同意。工期自发包人发出的开工通知中载明的开工日期起计算。承包人应在开工日期后尽快施工）款通知承包人开工的函件。

　　

　　（4）2021年9月29日，河南四建工程有限公司的冯某某电话联系河南帝润建筑劳务有限公司的张某某，告知丰都县五洞岩风电三期项目需要劳务公司。2021年10月1日，河南帝润建筑劳务有限公司的法定代表人路建华书面授权委托张某某处理重庆丰都县五洞岩风电项目有关事宜，其法律后果由河南帝润建筑劳务有限公司承担。授权委托后，张某某口头与冯某某洽谈了劳务合同相关事宜，并参照以往山地施工劳务的价格签劳务合同。洽谈中，冯某某告诉张某某因为丰都县五洞岩风电项目工期比较紧，让劳务公司相关人员和设备先入场提前做好准备工作，然后两家公司再补签劳务合同。截止事故发生，河南四建工程有限公司也未与河南帝润建筑劳务有限公司签订书面劳务合同。

　　

　　二、事故发生的相关情况

　　

　　（一）事故发生经过

　　

　　2021年10月11日，河南帝润建筑劳务有限公司项目负责人张某某看到康某某在重庆市丰都县五洞岩风电项目留下的挖掘机出租电话，就电话联系了康某某洽谈挖掘机租赁事宜。2021年10月12日13时许，康某某电话告知张某某称其已开着挖掘机赶到丰都五洞岩风电项目附近。于是张某某就安排河南帝润建筑劳务有限公司工人庞某某与康某某对接。13时40分许，庞某某在丰都县五洞岩风电项目6#机位施工路口接到了康某某，并开始检查挖掘机的车况，随后就带着康某某熟悉丰都县五洞岩风电三期项目的现场情况。15时50分许，康某某告诉庞某某说把挖掘机停到需要作业的位置。于是康某某就驾驶挖掘机向6#机位施工道路方向行驶，庞某某就在挖掘机后面随行观察周围情况。当康某某驾驶挖掘机行驶到离6#机位施工道路作业面约24米时，庞某某发现山坡有松动，伴随着小石头滚落，庞某某就大喊：“有危险，山体滑坡了”。刚喊完挖掘机就连同驾驶员康某某一起滚落至50米的山坡下，庞某某立即电话告知了张某某现场情况，并拨打了119应急救援电话和120急救电话。

　　

　　（二）死者基本情况

　　

　　死者康某某，男，汉族，47岁，身份证号：513521******131X，系事故挖掘机驾驶员及业主，户籍地重庆市石柱县下路镇******。

　　

　　（三）事故报告情况和救援情况

　　

　　2021年10月12日19时许，县应急管理局值班室接到县人民政府值班室电话，要求核实丰都风电项目挖掘机滚落悬崖事故，接到电话后，县应急管理局值班室立即对该事故进行了核实，值班领导立即组织县综合应急救援队赶赴现场开展应急处置工作。由于事发现场降雨过大，山上落石较多，现场搜救作业难度较大。搜救了5天后仍没有没找到被困人员康某某。10月18日上午，搜救人员结合实际情况，使用挖掘机对滑坡现场开展机械搜救作业；当日12时40分许，成功搜救到被困人员康某某，经现场检查康某某已无生命迹象。

　　

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　

　　该事故造成挖掘机驾驶员康某某死亡，“神钢牌”液压挖掘机受损，直接经济损失180万元。

　　

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　

　　（一）事故发生的原因

　　

　　1.事故发生的直接原因

　　

　　丰都五洞岩三期风电项目6#机位施工道路其物质组成为强风化页岩、坡残积粘土和薄层人工弃渣碎石土（页岩）组成，其结构松散、空隙率大、透水性好，加上前期降雨影响，滑体含水增高，重度增大，抗剪强度降低，且道路外侧地形坡度较陡，存在滑坡风险，在挖掘机沿着路基外侧行驶通过的重力作用下，道路外侧发生坍塌，是导致事故发生的直接原因。

　　

　　2.事故发生的间接原因

　　

　　（1）河南帝润建筑劳务有限公司未对从业人员进行安全生产教育、培训和考核，从业人员庞某某不具备必要的安全生产知识，不清楚拉了警示带的区域未经允许，施工机械和相关人员不得擅自进入的基本常识，致使刚到位的康某某将挖掘机开进拉了警示带的施工路段时，从业人员庞某某未进行有效制止，导致事故发生。

　　

　　（2）河南帝润建筑劳务有限公司项目负责人张某某，未及时向河南四建工程有限公司报备挖掘机入场事项，致使河南四建工程有限公司未及时对挖掘机驾驶员康某某进行专项交底，导致挖掘机驾驶员康某某不了解拉了警示带的施工路段存在的危险因素，将挖掘机开进了拉了警示带的施工路段，造成此次事故。

　　

　　（二）事故性质

　　

　　通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。

　　

　　五、相关单位履职情况

　　

　　调查组按照“四不放过”的原则，对行业主管部门、发包单位、总承包单位、承建单位、监理单位和劳务公司的履职情况进行了调查，具体情况如下：

　　

　　（一）丰都县发展和改革委员会履职情况

　　

　　丰都县五洞岩风电三期项目属于新能源项目开发建设项目，行业主管部门是丰都县发展和改革委员会，该项目在重庆市发展和改革委员会办理了项目核准，丰都县发展和改革委员会根据职能职责制定了2021年度监督检查计划，将丰都县五洞岩风电项目纳入了年度监督检查计划。计划要求主要领导每季度研究1次安全工作，每月至少到企业进行1次安全执法检查，分管领导每月研究1次安全工作，每月至少到企业进行1次安全执法检查。2021年丰都县发展和改革委员会对丰都县五洞岩风电项目实施了安全执法检查5次，发现问题隐患3条，均责令企业立即进行了整改，主要领导和分管领导严格按照年度监督检查计划要求研究了安全工作，开展了安全执法检查。

　　

　　（二）重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司履职情况

　　

　　重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司分别与上海能源科技发展有限公司签订了丰都县五洞岩三期35.2MW风电项目EPC总承包合同，与四川同创建设工程管理有限公司签订了重庆丰都县五洞岩风电场三期工程施工监理合同，两家公司均具备相关资质。重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司针对丰都五洞岩风电三期项目成立了丰都五洞岩风电三期安全与应急管理委员会。2021年9月29日，重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司组织总承包单位和监理单位召开了季度、月度安全分析会。对总承包公司人员进行了入场安全教育培训和安全技术交底，并对学习情况进行了考试考核。

　　

　　（三）上海能源科技发展有限公司履职情况

　　

　　上海能源科技发展有限公司针对丰都五洞岩风电三期项目成立了五洞岩三期风电项目部，与河南四建工程有限公司签订了国家电投重庆丰都县五洞岩风电场三期A标段风机平台、场内道路施工工程合同。施工工程合同11.1开工中规定发包人应在开工日期7天前向承包人发出开工通知。发包人在发出开工通知前应获得监理人、建设单位同意。工期自发包人发出的开工通知中载明的开工日期起计算。承包人应在开工日期后尽快施工。截止事故发生上海能源科技发展有限公司未向建设施工单位河南四建工程有限公司发出开工通知。上海能源科技发展有限公司编制了国家电投重庆丰都五洞岩三期风电项目工程HSE管理制度汇编和国家电投重庆丰都五洞岩三期风电项目工程专项应急预案。HSE管理制度汇编中包含了安全生产责任制度、安全检查管理制度、安全教育与培训管理制度、安全工作例会管理制度和分包安全管理制度等28项规章制度。开展了五洞岩风电项目危险性辨识，对辨识出的安全隐患编制了控制措施。2021年9月25日，上海能源科技发展有限公司组织河南四建工程有限公司相关管理人员进行了进场安全技术交底，技术交底9.7中明确要求，未经许可，严禁擅自进入危险警戒作业区域。技术交底9.14中规定，临时租用机械必须工况完好、证件齐全、并经培训交底签字后方可入场。

　　

　　（四）河南四建工程有限公司履职情况

　　

　　河南四建工程有限公司一是制定有各项安全管理制度，针对重庆市丰都县五洞岩风电三期项目专门制定了现场管理制度、绿色施工方案和应急预案；二是对包括河南帝润建筑劳务有限公司从业人员在内的12名从业人员进行了三级教育、考核，并分别签订了个人安全生产承诺书；三是对河南帝润建筑劳务有限公司从业人员张某某、刘乾坤和庞某某进行了安全技术交底，并签字确认，其中就明确了“施工区域山体陡峭，易出现落石、滑坡等现象，施工人员进场施工前必须接受项目部安全交底，并在项目人员带领下熟悉现场，人员未经交底不得开始道路土石方施工作业”、“施工机械行走时，离道路边缘线不得小于0.5米”；四是挖掘机进场前几天对丰都五洞岩三期风电项目进行了危险源辨识和风险评价，其中排查出了“土方开挖施工未按要求放坡、未按作业指导书对边坡做有效支护，开挖土石方堆放距离过近，可造成土方坍塌事故”这一危险源，并在五洞岩风电三期项目6#机位施工道路路口拉了警示带。

　　

　　（五）四川同创建设工程管理有限公司履职情况

　　

　　四川同创建设工程管理有限公司针对重庆市丰都县五洞岩风电三期项目派驻了1名总监理工程师。根据重庆市丰都县五洞岩风电三期项目工程施工监理合同约定要求，要满足开始监理条件后，由委托人提前7天向监理人发出开始监理通知。但由于该项目事故发生前不满足开始监理条件，重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司也未向四川同创建设工程管理有限公司发出开始监理的通知，由四川同创建设工程管理有限公司的总监理工程师根据重庆市丰都县五洞岩风电三期项目实际情况正在筹备组建丰都县五洞岩三期项目监理部

　　

　　六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　

　　结合对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故，根据违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度，依据《中华人民共和国安全生产法》和《重庆市安全生产条例》之规定建议如下：

　　

　　（一）事故责任人的处理建议

　　

　　1.康某某，擅自驾驶挖掘机进入拉了警示带、存在安全隐患的6#机位施工路段，在挖掘机沿着路基外侧行驶通过的重力作用下，道路外侧发生坍塌，康某某连同挖掘机一起滚落至50米的山坡下，造成此次事故，对此事故负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　

　　2. 张某某，河南帝润建筑劳务有限公司项目负责人，未执行施工单位制定的施工机械设备管理制度，未及时向施工单位报备机械设备入场情况，导致施工单位未及时对挖掘机驾驶员康某某进行专项交底，致使挖掘机驾驶员不了解拉了警示带的施工路段存在的危险因素，擅自驾驶挖掘机进入拉了警示带的施工路段。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”，对此事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

　　

　　（二）事故责任单位的处理建议

　　

　　河南帝润建筑劳务有限公司未对从业人员进行安全生产教育、培训和考核，从业人员庞某某不具备必要的安全生产知识，不清楚拉了警示带的区域未经允许，施工机械和相关人员不得擅自进入的基本常识，致使刚到位的康某某将挖掘机开进拉了警示带的施工路段时，从业人员庞某某未进行有效制止，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”之规定，对此事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

　　

　　（三） 相关单位的处理建议

　　

　　经调查组调查分析，丰都县发展和改革委员会、重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司、上海能源科技发展有限公司、四川同创建设工程管理有限公司和河南四建工程有限公司在本次事故中均履行了本单位的职能职责，建议不追究其责任。

　　

　　七、事故防范和整改措施

　　

　　为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

　　

　　（一）河南四建工程有限公司应深刻吸取此次事故的教训，一是必须切实加强对从业人员的安全生产教育、培训及考核工作，增强从业人员安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；二是安全技术交底要实要细，确保从业人员完全知晓作业场所存在的危险因素、事故防范措施及应急处置措施；三是必须认真开展风险研判，全面、彻底排查安全隐患，对发现的安全隐患必须及时整改；四是科学编制施工方案，并严格按照施工方案施工，教育并督促从业人员严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程，确保安全生产。

　　

　　（二）河南帝润建筑劳务有限公司应对从业人员进行必要的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，并督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　

　　（三）上海能源科技发展有限公司要督促相关单位在使用临时租用机械设备时，必须保证工况完好、证件齐全、并经安全教育培训和技术交底签字后，方可入场。

　　

　　（四）四川同创建设工程管理有限公司必须按照相关的法律法规，加大对施工单位安全管理工作的监管力度，确保施工单位抓实抓细各项安全管理工作。

　　

　　（五）重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司必须督促施工单位和监理单位认真履职，严格遵守相关法律法规、国家标准和行业标准，确保安全生产。

　　

　　（六）丰都县发展和改革委员会切实履行本单位的职能职责，进一步加强日常安全监管，督促各参建单位抓实抓细各项安全管理工作，坚决遏制生产安全事故的发生。

　　

　　                                                                                                    丰都五洞岩三期风电项目“10·12”

　　

　　                                                                                                                            坍塌事故调查组